Par Marc Gosselin MD , Directeur médical SIRIUSMEDx
L'ESSENTIEL EN DOUZE POINTS
1. Sous stress, la mémoire de travail se sature. Vous conservez ce que vous savez profondément, mais vous perdez l'espace mental pour traiter ce qui arrive.
2. Le secouriste qui intervient rarement a la capacité d'intervenir. Ce qui lui manque, c'est l'expérience, et le manque d'expérience se compense par de la structure.
3. Les milieux d'urgence performants font tout pour ne pas dépendre de leur mémoire. Comme les pilotes, ils lisent leur liste de vérification même quand tout va bien, et personne n'y voit un signe d'incompétence.
4. Un mnémonique bien appris, comme XABCDE ou SAMPLE, résiste au stress. Mais il ne rappelle que les questions, jamais les réponses.
5. Trois compartiments dans le coffre à outils, et aucun ne remplace les autres : quelques mnémoniques dans la tête, la fiche Système d'évaluation du patient (SEP) et un crayon dans la poche ou la trousse de premiers soins, et une application hors ligne dans le téléphone.
6. Chaque donnée écrite est une donnée que vous n'avez plus à porter. La fiche libère votre mémoire au lieu de la charger.
7. Quand la prise en charge dure des heures, la tendance vaut plus que la valeur isolée. Sans série chronologique, vous ne verrez pas la dérive.
8. Trousse organisée par problème et non par type d'objet, ordre fixe, fiche et crayon de plomb sur le dessus.
9. Organisez l'espace avant de soigner : une position fixe auprès de la victime, un périmètre qui tient les curieux à distance, une zone de matériel toujours au même endroit. Chaque personne qui parle et chaque objet qu'on cherche vous coûte de l'attention.
10. Vous êtes rarement seul mais vous êtes souvent seul formé en secourisme. Déléguez tout ce qui n'est pas clinique, selon la règle une personne, une tâche, une consigne vérifiable. Le scribe qui écrit pendant que vous dictez vous rend votre mémoire au complet.
11. Avant l'événement, l'ego trouve toujours une raison de se passer du gabarit. Pendant l'intervention, il n'est pas là pour vous aider. Sortir la fiche SEP n'est pas un aveu d'incompétence, c'est votre meilleur allié quand la pression monte.
12. Un outil jamais pratiqué ne sera pas utilisé le jour où il compte. Remplissez la fiche à chaque simulation, et dans des contextes différents : par temps froid, sous la pluie, à la lampe frontale.
Ce qui se passe dans les premières minutes
Le stress n'efface pas ce que vous savez. Il efface l'espace mental pour vous en servir.
Vous êtes sur un sentier, à trois heures de marche du stationnement. Quelqu'un tombe droit sous vos yeux et ne se relève pas.
Ce qui se produit alors dans votre tête est assez prévisible, et c'est justement pour cette raison qu'on peut s'y préparer. Rapidement, vous recevez une décharge d'adrénaline qui se manifeste par une augmentation de la fréquence cardiaque, une vision tunnel et une dégradation de l'audition. Il y a aussi votre mémoire de travail qui se réduit. La mémoire de travail est cet espace mental limité où vous manipulez l'information qui arrive. La théorie de la charge cognitive la décrit comme une ressource finie, incapable de retenir plus qu'une petite quantité d'éléments à la fois. Cette limite ne touche cependant que l'information nouvelle, celle qui entre par les sens. Ce que vous avez appris et consolidé au fil des années est traité différemment par le cerveau.
En pratique, cela signifie que sous stress vous conservez ce que vous savez profondément, mais que votre capacité à traiter ce qui arrive devient surchargée. Or en situation d'urgence, tout arrive en même temps : la victime, le groupe qui s'agite, la météo qui tourne, le téléphone qui ne capte pas, votre propre peur. La qualité de votre intervention se joue en bonne partie là, dans la façon dont vous gérez cette charge.
La situation particulière du secouriste occasionnel
Ce qui manque au secouriste occasionnel n'est pas la capacité d'intervenir. C'est l'expérience, et le manque d'expérience se compense par de la structure.
Les paramédics, les médecins d'urgence et les infirmières de trauma développent avec les années une forme de reconnaissance rapide, presque automatique, nourrie par des milliers de répétitions. Ils identifient des configurations cliniques avant même de les analyser. Ce mode de pensée est économe en ressources mentales, et il se construit par l'exposition répétée.
C'est exactement ce dont dispose peu le secouriste en régions isolées. Le guide, le travailleur en milieu éloigné, le patrouilleur, le parent en expédition ont beau détenir une formation de secourisme en régions isolées de 20, 40 ou 80 heures, ils l'ont peut-être obtenue il y a deux ans. Depuis, combien de fois l'ont-ils utilisée ? Souvent zéro.
La faible fréquence des situations graves n'est pas un problème propre au secourisme. C'est un enjeu pour beaucoup d'organisations, particulièrement dans les milieux où la sécurité est prioritaire. Au bloc opératoire, en aviation, en centrale nucléaire, on part du principe qu'un intervenant peut ne pas avoir à faire face à une situation de crise pendant des années, voire jamais. La réponse de ces milieux n'a pas été de demander aux gens de garder toutes les procédures d'urgence en mémoire. On y développe plutôt des outils, et on y met en place des protocoles et des procédures. Ce qui manque au secouriste occasionnel, ce n'est pas la capacité d'intervenir, c'est l'expérience, et le manque d'expérience se compense par de la structure.
Ce que font les milieux d'urgence
Les équipes les plus expérimentées sont celles qui se fient le moins à leur mémoire.
Quand on observe les équipes les plus performantes, une chose frappe : elles font tout pour dépendre le moins possible de la mémoire.
Les aide-mémoires écrits y sont devenus la norme. Les manuels d'urgence développés à Stanford et les listes de vérification de crise d'Ariadne Labs sont aujourd'hui utilisés dans des milliers de salles d'opération. Ce ne sont pas des béquilles pour débutants, mais des outils conçus par des experts pour des experts. Dans un essai randomisé sur simulateur publié au New England Journal of Medicine, l'utilisation d'une liste de vérification a réduit d'environ 75 % les manquements aux étapes critiques de prise en charge. Un essai australien portant sur des scénarios de réanimation en salle d'urgence a mesuré une réduction globale des erreurs de 54 % avec un manuel de protocoles, et 97 % des participants ont dit vouloir en disposer lors d'une vraie crise. L'écart n'est pas marginal. Il correspond à la différence entre une intervention correcte et une intervention où quelque chose d'important est oublié.
Plusieurs équipes désignent aussi un lecteur, une personne dont la tâche est de lire l'aide-mémoire à voix haute pendant que les autres exécutent. La présence de ce lecteur est associée à une meilleure exécution des étapes clés. Le chef d'intervention, lui, ne lit pas. Il dirige.
Le briefing préalable joue le même rôle. Avant l'arrivée du patient, l'équipe se donne quelques secondes pour établir qui fait quoi, ce qu'elle attend et quel est le plan de rechange. Ce travail est effectué pendant que la mémoire de travail est encore disponible, ce qui allège d'autant le moment de haute pression.
La communication en boucle fermée complète le tout. C'est un outil que tout secouriste ou intervenant sur le terrain devrait maîtriser. « Marie, tu prends les signes vitaux » suivi de « compris, je prends les signes vitaux », ça peut paraître lourd, mais en situation d'urgence cette redondance élimine une catégorie entière d'erreurs, celle de la tâche que tout le monde croyait assignée à quelqu'un d'autre. À cela il faut ajouter la clarté des rôles : on ne se répartit pas les tâches en pleine crise, on assigne les rôles à chacun, soit juste avant d'agir en situation impromptue, soit bien avant en situation contrôlée comme en salle d'urgence.
Ces méthodes se transposent facilement dans un contexte non médical, à un groupe de randonneurs comme à une équipe de travail. Ce qu'elles exigent, ce n'est pas un talent particulier, c'est du leadership.
Les mnémoniques, leur force et leurs limites
Un mnémonique rappelle les questions. Il ne retient pas les réponses.
Un mnémonique, c'est une série de lettres, qui font parfois du sens dans le contexte où elles sont utilisées et parfois non, et qui nous aident à mémoriser une séquence ou des actions à compléter. En secourisme, on pense à XABCDE, SAMPLE, AVDI, PERRLA et PQRST, pour ne nommer que ceux-là.
Ces acronymes sont le plus ancien outil de mémorisation des tâches en formation de secourisme, et leur longévité s'explique. Un mnémonique bien appris s'ancre en mémoire à long terme, précisément là où le stress a le moins d'emprise. Un secouriste qui a répété XABCDE des dizaines de fois le retrouvera sous pression, même s'il a oublié bien d'autres choses.
Un autre avantage qu'on leur attribue est qu'ils imposent un ordre de priorité. XABCDE ne dit pas seulement quoi vérifier, il dit dans quel ordre, et cet ordre reflète ce qui menace le plus la vie. Savoir sans réfléchir quelle action prendre en premier évite la paralysie du choix et diminue beaucoup le stress.
Les mnémoniques ont toutefois leurs limites. Nommons-en trois.
Premièrement, un mnémonique ne stocke que des titres. SAMPLE vous rappelle de demander les antécédents, mais ne retient pas la réponse. Vous vous retrouvez avec six informations à garder en tête pendant que vous poursuivez l'examen, ce qui est exactement la charge qu'on voudrait éviter.
Ensuite, un mnémonique s'érode sans pratique. Un acronyme appris il y a deux ans et jamais utilisé revient partiellement : trois lettres sur cinq, ou les cinq lettres sans qu'on se souvienne à quoi elles réfèrent.
Enfin, à force d'en apprendre, on finit par les confondre. Une quinzaine d'acronymes en tête, dont plusieurs se ressemblent et dont certains circulent en plusieurs variantes selon l'organisation qui les enseigne, et la confusion devient un risque en soi.
La conclusion pratique est simple : gardez peu de mnémoniques, gardez les bons, apprenez-les réellement, et utilisez-les pour ce qu'ils sont, des outils parmi d'autres dans un coffre à outils bien garni.
Le gabarit de notes
Chaque donnée écrite est une donnée que vous n'avez plus à garder en tête.
La fiche SEP (Système d'évaluation du patient) ou Note SOAP prend tout son sens ici, et il vaut la peine de comprendre pourquoi elle fonctionne aussi bien.
Un gabarit structuré libère d'abord votre mémoire de travail. Chaque donnée écrite est une donnée que vous n'avez plus à retenir. Une fréquence cardiaque notée à 14 h 12 est en sécurité sur le papier, et votre mémoire redevient disponible pour ce qui arrive maintenant.
Il transporte ensuite la séquence à votre place. Les cases vides sont un aide-mémoire déguisé. Une section « examen des lieux » avec ses six cases à cocher vous rappelle les six éléments sans que vous ayez à les extraire de votre mémoire. La fiche porte la structure, vous vous occupez de la victime.
Il permet aussi un pas de recul, une perspective pour détecter des tendances parfois invisibles dans le feu de l'action. Une série chronologique de signes vitaux montre une trajectoire, et quand la prise en charge dure des heures, cette trajectoire vaut plus que n'importe quelle valeur isolée. Un pouls à 96 ne dit rien de particulier. Un pouls passé de 72 à 96 en quarante minutes dit beaucoup. Sans écriture, vous n'avez aucune chance de percevoir ce genre de dérive. Une bonne note d'intervention vous permet enfin d'effectuer une transmission structurée aux services de secours, et surtout elle laisse une trace écrite essentielle sur le plan médicolégal.
Le choix du niveau de gabarit compte autant que son contenu. Une fiche complète de deux pages convient à une expédition de quinze jours avec un premier répondant à bord. Elle est mal adaptée à une sortie d'une journée où vous êtes seul. Une fiche essentielle d'une page, plastifiée, rangée dans le couvercle de la trousse, sera remplie. La fiche parfaite restée dans l'auto ne vaut rien.
Un détail qui n'en est pas un : utilisez un crayon de plomb plutôt qu'un stylo. Le stylo ne fonctionne ni sous la pluie ni par temps très froid. Attachez-le à la fiche.
Les applications et les outils numériques
On n'arrête pas un saignement extrême avec un iPhone.
Le mnémonique tient dans la tête, la fiche tient dans la poche, l'application mobile, elle, contient une bibliothèque entière et parfois plus.
Des outils comme Paratus, illustrent bien ce qu'apporte cette génération d'outils technologiques. Ces applications offrent un soutien en temps réel pour les protocoles, les procédures, les algorithmes décisionnels et les listes de vérification. Elles sont accessibles sans connexion Internet et conçues pour être utilisables sous pression, avec un nombre de manipulations réduit au minimum. Les milieux visés nous concernent directement : préhospitalier, régions éloignées, expéditions, transport aéromédical.
Le numérique fait mieux que le papier sur quatre plans. Les calculs, d'abord, qu'il s'agisse de doses pédiatriques ou d'ajustements selon le poids, soit exactement le type de tâche où le cerveau sous stress échoue et où la machine ne se trompe pas. La profondeur ensuite, puisqu'une application contient ce qu'aucune fiche ne peut porter. La navigation ciblée, qui mène au bon algorithme en quelques touches plutôt qu'en feuilletant un manuel. La mise à jour enfin, les protocoles évoluant alors qu'une fiche plastifiée en 2019 l'ignore.
Ce n'est pas parfait pour autant. La pile se vide rapidement par temps froid, ce qui devient problématique quand le téléphone sert aussi de GPS, de lampe et de moyen d'appeler à l'aide, trois fonctions qui l'emportent sur la consultation d'un protocole. L'écran tactile devient difficile à utiliser avec des gants mouillés, sous la neige, avec deux mains déjà occupées. La disponibilité dépend d'un abonnement actif, d'une mise à jour du système et d'un appareil accessible, autant de points de défaillance qu'une fiche plastifiée n'a pas. Le partage est enfin plus difficile, une fiche pouvant être tenue par une deuxième personne pendant que vous travaillez. Bref, il faut toujours avoir un plan B avec le numérique.
L'architecture qui fonctionne comporte donc trois étages plutôt qu'un choix entre trois options.
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Étage |
Outil |
Rôle |
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Dans la tête |
Trois ou quatre mnémoniques solides |
Démarrer sans rien sortir, gérer les deux premières minutes |
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Dans la poche ou la trousse de premiers soins |
Fiche SEP essentielle, guide pratique ou manuel terrain, et crayon |
Structurer, consigner, suivre la tendance |
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Dans le téléphone |
Application de référence hors ligne |
Approfondir, calculer, vérifier quand le temps le permet |
L'erreur classique consiste à vouloir que le troisième étage remplace le premier. Rappelez-vous qu'on n'arrête pas un saignement extrême avec un iPhone. L'inverse vaut tout autant, puisque personne ne devrait tenter de retenir de tête ce qui peut être lu.
L'ego, cet obstacle dont personne ne parle
L'ego résiste avant l'événement. Il n'est plus là pendant pour vous aider.
Il existe un obstacle à l'usage des outils qui n'est ni technique ni pédagogique. Il tient dans une phrase qu'on entend souvent en formation : « je n'ai pas besoin de ça ». La réticence est compréhensible, parce que sortir une fiche devant un groupe ressemble à un aveu. Elle n'a rien d'exceptionnel non plus, la résistance aux aide-mémoires ayant été documentée jusque dans les blocs opératoires, chez des chirurgiens dont la compétence n'était pas en cause. Ce n'était pas un problème de connaissances, mais un problème d'image.
L'ego parle fort dans le confort du local de formation, quand on décide de ce qu'on emportera et de ce qu'on utilisera. Quand la situation arrive, il n'est plus là pour vous aider. Le secouriste qui a refusé le gabarit ne gagne aucune performance : il perd le moyen de vérifier qu'il n'a rien oublié, au moment précis où il est le moins en mesure de s'en rendre compte.
J'étais à bord d'un hélicoptère ambulance, en mission de transport urgent. Nous venions de voler sans le moindre problème. L'appareil était chaud, l'équipage se connaissait, le patient attendait. Avant de repartir, le pilote a refait sa liste de vérification, comme il la refait toujours, et il a trouvé une fuite d'huile. Le transport a été retardé, il a fallu réorganiser, et bien des gens, dans cette situation, n'auraient pas revérifié. Leur argument aurait paru solide : on venait de voler, tout allait bien, le temps comptait.
Je ne saurai jamais ce qui serait arrivé si nous étions repartis. Quand la vérification fonctionne, il ne se passe rien, et on ne mesure jamais ce qu'on a évité. Ce que je sais, c'est que l'équipe médicale est rentrée à la maison ce soir-là.
La façon la plus simple de neutraliser cette résistance est de ne pas la laisser décider en situation. Sortir la fiche ne doit pas être une décision, mais une habitude établie d'avance, au même titre que mettre ses gants. Et personne autour de vous n'y verra un signe d'incompétence : on y verra une méthode.
L'organisation du matériel
Votre main doit rapidement trouver les gants pendant que vos yeux restent sur la victime.
Chaque seconde passée à chercher un objet dans une trousse est une seconde de charge mentale gaspillée, et surtout une interruption de votre raisonnement clinique.
Adoptez un ordre fixe et n'en changez plus. Le système lui-même importe peu, sa constance est essentielle. Votre main doit pouvoir aller chercher les gants sans que vos yeux quittent la victime.
Regroupez le matériel par problème plutôt que par type d'objet. Une pochette « hémorragie » contenant garrot, pansement compressif, compresses et gants sert mieux qu'une pochette de pansements et une pochette de gants, parce qu'en situation vous pensez en problèmes et non en catégories de matériel.
Codez les pochettes par couleur et étiquetez-les à l'extérieur, pour éviter d'en ouvrir trois avant de trouver la bonne. Placez la fiche SEP et le crayon sur le dessus ou dans le couvercle, puisque ce qui est enfoui ne sera pas utilisé.
Vérifiez enfin la trousse avant le départ. L'inventaire fait bien au chaud et à tête reposée est un inventaire que vous n'aurez pas à découvrir en pleine intervention, et la manipulation du matériel vous servira en plus de répétition mentale gratuite.
L'organisation de l'espace
Un secouriste qui grelotte ne peut pas bien faire son travail.
On sous-estime largement l'influence de l'organisation physique sur la charge mentale.
Choisissez votre position et n'en bougez plus. Placez-vous du même côté de la victime à chaque intervention : cette constance transforme une décision en automatisme.
Créez un périmètre de sécurité et éloignez les curieux. Chaque personne qui parle, qui filme ou qui pose une question consomme une partie de votre attention, et repousser le cercle à trois mètres est un geste clinique à part entière.
Désignez une zone de matériel. Une bâche, une tuque ou un sac ouvert, toujours au même endroit, où le matériel arrive et où les emballages n'aboutissent pas. Le désordre autour de la victime devient rapidement du désordre dans la tête.
Traitez le confort de la victime comme celui des secouristes comme une priorité et non comme un luxe. Un abri, un matelas de sol sous la victime, une enveloppe isotherme : ces gestes améliorent l'état du patient, mais ils stabilisent aussi la situation et vous rendent votre capacité de réfléchir. Un secouriste qui grelotte ne peut pas bien faire son travail.
Notez les coordonnées GPS dès le début, sur la fiche. Vous croyez que vous vous en souviendrez, mais vous ne vous en souviendrez pas.
La délégation
Une personne, une tâche, une consigne vérifiable.
En régions isolées, vous êtes rarement seul. Vous êtes souvent seul formé, ce qui n'est pas la même chose.
Assignez des tâches nommées et concrètes. « Aide-moi » ne produit rien. « Jean, tu prends le sac orange, tu sors la couverture de survie et tu la places sous elle » produit une action. La règle tient en peu de mots : une personne, une tâche, une consigne vérifiable. Faites confirmer la réception en faisant répéter, ce qui prend deux secondes et élimine les tâches fantômes.
Utilisez les non-secouristes pour tout ce qui n'est pas clinique. Tenir la fiche et écrire pendant que vous dictez, chronométrer, gérer le groupe, monter l'abri, aller chercher le réseau cellulaire, guider les secours à leur arrivée. Ces tâches représentent une part considérable de la charge totale et aucune n'exige de formation médicale. Le rôle de scribe est probablement le plus rentable que vous puissiez déléguer, puisqu'il vous rend votre mémoire de travail au complet.
Respectez votre portée de commandement. On considère généralement qu'une personne peut superviser efficacement cinq personnes, rarement plus de sept. Au-delà, vous ne dirigez plus, vous coordonnez du bruit. Nommez un adjoint.
Si vous êtes le seul formé, résistez à la tentation de faire vous-même les gestes que vous maîtrisez le mieux. Le secouriste qui exécute est un secouriste qui ne pense plus à l'ensemble. Lorsque le groupe le permet, déléguez l'exécution et gardez l'évaluation et la décision.
Ce qui se prépare avant
Un outil jamais pratiqué ne sera pas utilisé le jour où il compte.
Tout ce qui précède se met en place avant, pendant que la mémoire de travail est intacte.
Le briefing de départ demande quelques secondes au début d'une sortie : qui possède une formation, où se trouve la trousse, quel est le plan si quelqu'un se blesse, quel est le moyen de communication de secours.
La répétition mentale ne coûte rien. Se raconter une intervention en marchant, sans matériel et sans témoins, s'avère étonnamment efficace.
La simulation reste irremplaçable, à condition de la répéter. Remplissez la fiche SEP à chaque scénario, et faites-le dans des conditions différentes : par temps froid, sous la pluie, à la lampe frontale, avec des gants. Une fiche remplie une seule fois, assis à une table dans un local chauffé, ne vous apprend à peu près rien sur ce que vous vivrez sur le terrain. C'est précisément le pari de l'évaluation par observation des habiletés, qui consiste à voir les gens agir plutôt qu'à les voir répondre à des questions.
Le débriefing suit chaque intervention, même mineure : ce qui a bien fonctionné, ce qui a manqué, ce qu'on modifie dans la trousse. C'est ainsi qu'une expérience isolée se transforme en compétence durable.
Il faut enfin savoir que la distribution des outils ne suffit jamais. Les travaux sur l'implantation des aide-mémoires en milieu hospitalier sont formels : télécharger un outil et l'implanter réellement sont deux opérations distinctes. Une fiche jamais pratiquée ne sera pas utilisée le jour où elle compte.
En terminant
La charge mentale n'est pas un défaut de caractère. Il s'agit d'une contrainte physiologique, mesurable, universelle, et surtout modifiable.
On ne la réduit pas en tentant d'être plus calme ou en mémorisant davantage. On la réduit en déplaçant systématiquement le travail hors de sa tête : dans un gabarit, dans une trousse organisée, dans un espace maîtrisé, dans les mains des gens présents. C'est ce que font les paramédics, les SAR-TECH, les médecins d'urgence et les équipes de trauma, parce qu'ils ont compris depuis longtemps qu'aucune compétence ne survit intacte à une mémoire de travail saturée.
Le secouriste qui intervient rarement a donc besoin de ces outils au moins autant que le professionnel, et vraisemblablement davantage.
Trois gestes concrets peuvent être posés dès cette semaine. Imprimez une fiche SEP, plastifiez-la, attachez-y un crayon de plomb et placez-la sur le dessus de votre trousse, puis remplissez-la une première fois sur une personne en santé ou sur un cas fictif, en vous chronométrant, et reprenez-la à chaque simulation. Videz votre trousse, réorganisez-la par problème plutôt que par type d'objet et photographiez le résultat, cette photo devenant votre inventaire de référence. Installez une application de référence hors ligne compatible avec votre champ de pratique, testez-la en mode avion et vérifiez qu'elle fonctionne avec vos gants. Si elle ne fonctionne pas avec vos gants, vous venez d'apprendre quelque chose d'utile : ça vous prend de nouveaux gants, ou un plan B.
Sources
• Arriaga AF et coll. « A Simulation-Based Trial of Surgical Crisis Checklists », New England Journal of Medicine, 2013.
• Essai TEMPIST, Trial of Emergency Medicine Protocols in Simulation Training, Australie.
• Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group, Emergency Manual: Cognitive Aids for Perioperative Critical Events, emergencymanual.stanford.edu
• Ariadne Labs, Operating Room Crisis Checklists, emergencymanuals.org
• Emergency Manuals Implementation Collaborative, Anesthesia Patient Safety Foundation, apsf.org/emic
• « Crisis Resource Management and High-Performing Teams », Neurocritical Care, 2020.
• Paratus Medical, https://paratusmedical.com
• SIRIUSMEDx, Premier intervenant en régions isolées, Manuel de l'apprenant, chapitres 6 et 12.
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