Utilisation du tourniquet lors de blessures par écrasement

Ce texte répond aux interrogations soulevées par des instructeurs lors d'une formation récente concernant l'utilisation du tourniquet pour prévenir le syndrome d’écrasement, également connu sous le nom de syndrome de compression prolongée, lors de la prise en charge de blessures par écrasement. Une revue de la littérature sur ce sujet nous permet de discuter de l’utilisation du tourniquet au-delà de son application traditionnelle, qui est principalement le contrôle des saignements mettant en danger la vie du patient. Cet aspect reste le principal focus de nos formations SIRIUS, mais il est également utile de connaître d'autres indications potentielles du tourniquet dans certaines circonstances spécifiques.

Définissons d'abord ce qu'est une blessure par écrasement : une telle blessure ou une compression prolongée survient lorsqu'une force significative et continue est appliquée sur une partie du corps, entraînant l'écrasement des tissus. Ces blessures sont courantes dans les accidents industriels, les effondrements de bâtiments, les accidents de la route, et lors de catastrophes naturelles. 

Elles impliquent une compression des muscles, des vaisseaux sanguins et des tissus mous, causant une interruption de la circulation sanguine et une hypoxie (manque d'oxygène) dans les tissus affectés. La libération de la pression peut provoquer une libération massive de toxines et de produits métaboliques dans la circulation sanguine.

Bien qu'il n'y ait pas de critère strict de durée pour définir une blessure par écrasement, une compression de plus d'une heure est généralement considérée comme pouvant entraîner de sévères complications. La gravité dépend de plusieurs facteurs, dont l'intensité de la force appliquée, la durée de la compression, l'étendue de la zone corporelle affectée, et la présence de conditions aggravantes telles que l'hypothermie ou l'hypovolémie, ainsi que d'autres comorbidités (par exemple, le diabète).

Les complications les plus courantes des blessures par écrasement comprennent :

• Syndrome d'écrasement : La complication la plus sérieuse, pouvant mener à une insuffisance rénale aiguë due à la myoglobinurie (présence de myoglobine dans l'urine), résultant de la rhabdomyolyse (destruction des cellules musculaires).

• Syndrome de compartiment : Une augmentation de la pression dans un compartiment musculaire fermé peut compromettre la circulation et nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence (fasciotomie) pour prévenir des dommages permanents.

• Hypovolémie : La perte de liquide dans les tissus lésés peut causer une baisse du volume sanguin circulant, risquant de provoquer un choc hypovolémique.

• Hyperkaliémie : La libération de potassium des cellules musculaires endommagées peut induire une hyperkaliémie, dangereuse pour ses effets sur le cœur.

• Acidose métabolique : L'accumulation d'acides dans le sang suite à l'ischémie tissulaire et la rhabdomyolyse peut entraîner une acidose métabolique.

La gestion immédiate et efficace des blessures par écrasement est essentielle  pour minimiser les complications et améliorer les chances de récupération. Cela inclut la libération rapide de la pression, l'hydratation pour favoriser la diurèse, et la surveillance étroite des fonctions rénales et des équilibres électrolytiques.

L'utilisation du tourniquet avant de relâcher la compression, dans le but de prévenir le syndrome d'écrasement, est recommandée par certaines organisations, mais son application spécifique pour cette indication est plus controversée et moins basée sur des preuves, du fait de l'absence d'études scientifiques approfondies sur le sujet.

En examinant les protocoles établis et les discussions émergentes sur l'utilisation du tourniquet dans les blessures par écrasement, ce résumé vise à vous fournir les connaissances nécessaires pour une meilleure compréhension de son utilisation dans ce type de blessure.

Cette recommandation va au-delà du cadre d'une formation de 20 ou même de 40 heures mais pourrait s'avérer pertinente pour les premiers répondants, ainsi que pour répondre aux questions éventuelles de vos élèves sur le sujet.

L'enseignement principal de l'utilisation du tourniquet dans les formations SIRIUS reste son emploi pour stopper un saignement massif mettant en danger la vie du patient.

Recommandations générales pour l'utilisation du garrot dans la prévention du syndrome d’écrasement (particulièrement en milieux isolés) :

Application sélective : Envisagez l'application du garrot uniquement dans des situations spécifiques :

o Saignement menaçant le pronostic vital : Appliquez un garrot lorsqu'il y a un saignement menaçant le pronostic vital d'un membre avant ou immédiatement après avoir retiré la force d'écrasement.

o Délais d'extraction : Dans les cas d'extraction prolongée de plus de 2 heures voire plusieurs heures, où une ischémie des membres est probable, considérez, sous recommandation médicale, considérez l’utilisation du garrot pour prévenir les blessures de reperfusion.

o Évaluation des risques et bénéfices : Pesez les bénéfices potentiels (comme la prévention d'un arrêt cardiaque) dans les cas d’écrasement sévères, contre les risques pour le membre lors de la décision d'appliquer un garrot.

o Formation et préparation : Assurez-vous que les intervenants sont adéquatement formés à l'application du garrot et comprennent les considérations spécifiques au contexte.

o Surveillance et réévaluation : Surveillez continuellement l'état de la victime et réévaluez la nécessité d'utiliser un garrot pendant le transport ou dans des milieux isolés.

Quelques articles relatifs au sujet :

A. Crush syndrome: a review for prehospital providers and emergency clinicians(Usuda et al., 2023)

Conclusions principales : 

1. L'importance du début immédiat du traitement : L'article souligne que commencer le traitement immédiatement est le facteur le plus important pour réduire la mortalité associée au syndrome d'écrasement (SE) en situation de catastrophe. Une réanimation agressive précoce est recommandée dans les milieux préhospitaliers, idéalement avant même l'extraction, pour réduire les complications du SE.

2. Défis dans les catastrophes à grande échelle : Dans le contexte de catastrophes naturelles à grande échelle, diagnostiquer le SE et commencer les traitements tels que l'administration continue de grandes quantités de liquide, la diurèse et l'hémodialyse à temps peut être difficile. Cette difficulté peut conduire à un diagnostic tardif et à une mortalité élevée sur site du SE.

3. Utilisation des garrots : L'article discute de la nature controversée de l'utilisation des garrots pour prévenir le SE avant l'extraction. Il mentionne que bien que l'application de garrot ne soit pas largement recommandée pour prévenir le SE, elle est fortement recommandée dans les milieux préhospitaliers pour les blessures par écrasement sévères. Il est également fait mention d'un cas rapporté où l'application préhospitalière d'un garrot a été utilisée pour retarder la blessure de reperfusion après une blessure par écrasement, entraînant une réduction de la morbidité et une sauvegarde complète du membre.

4. Traitement et pronostic : Les résultats pour les patients peuvent être optimisés en s'assurant que les fournisseurs de soins préhospitaliers et les cliniciens d'urgence maintiennent une compréhension globale du SE. Avec les développements technologiques et chirurgicaux récents, le domaine devrait connaître des avancées significatives dans les années à venir, soulignant l'importance de la recherche continue dans la gestion du SE et le rôle potentiel des garrots.

B. "In adults with suspected crush injury, does the use of tourniquet reduce  mortality?" 

Conclusions principales du document :

• Limitation des Toxines : La recherche suggère qu'il serait hypothétiquement logique de contenir les toxines dans le membre écrasé jusqu'à ce que les effets secondaires puissent être mieux gérés dans un cadre hospitalier, en raison du potentiel de détérioration rapide des patients due à l'hyperkaliémie.

Effets Secondaires des Garrots : Les effets secondaires associés à l'utilisation des garrots sont considérés comme un facteur significatif pour lequel cette stratégie de gestion n'est pas routinière aujourd'hui. Cependant, le document suggère que ces effets secondaires sont dépassés et exagérés. Dans le cas d'un patient avec un syndrome d'écrasement et une extraction prolongée, les avantages potentiels de réduire les résultats négatifs, y compris l'arrêt cardiaque lors de la libération, l'emportent probablement sur toute menace pour le membre.

Recherche Future Nécessaire : Des recherches supplémentaires, idéalement sous la forme d'essais contrôlés randomisés, sont nécessaires pour évaluer pleinement le risque et les avantages de l'utilisation des garrots dans ce contexte. Toutefois, la faisabilité de telles études serait difficile en raison de la petite incidence des blessures par écrasement, en particulier dans les pays développés.

Amputation : Aucune étude n'a examiné l'amputation comme mesure prophylactique pour prévenir la reperfusion dans le cadre préhospitalier. Les amputations ne devraient pas être effectuées pour prévenir le syndrome d'écrasement, mais seulement en dernier recours si le membre n'est pas récupérable ou si cela est nécessaire pour une extraction rapide si la sécurité du patient est à risque imminent.

Conclusion principale :

Il n'existe pas d'articles publiés recueillant des données objectives pour soutenir ou réfuter l'utilisation de garrots pour retarder la reperfusion et les effets secondaires subséquents. Les seules données disponibles proviennent de rapports de cas individuels. Ainsi, l'utilisation de garrots dans la gestion préhospitalière des patients souffrant d'une blessure par écrasement ne peut être recommandée de manière routinière. La collecte de données objectives est nécessaire pour faciliter une meilleure compréhension du risque et des avantages des garrots chez les patients victimes de blessures par écrasement et, par la suite, discuter de leur utilisation potentielle. L'amputation n'est pas préconisée prophylactiquement pour prévenir la reperfusion, uniquement comme dernier recours si la sécurité du patient est en danger imminent.

Dans les cas de syndrome d'écrasement, où une victime a subi une extraction prolongée et une ischémie des membres, le bénéfice potentiel d'utiliser un garrot pour réduire les résultats négatifs à la libération l'emporte probablement sur toute menace pour le membre et devrait être considéré avec avis médical. 

C. Crush injury and syndrome: A review for emergency clinicians                             

Résumé des recommandations concernant l'utilisation du tourniquet : 

La mise en place d'un garrot avant l'extraction reste controversée.

La directive de pratique clinique (CPG) du Joint Trauma System (JTS) stipule que si la réanimation liquidienne et la surveillance ne sont pas immédiatement disponibles, un garrot peut être placé sur l'extrémité affectée avant l'extraction si le temps d'immobilisation a dépassé 2 heures pour aider à prévenir le syndrome d'écrasement. 

Le meilleur moyen de réaliser cela est d'appliquer deux garrots côte à côte, proximaux à la blessure, immédiatement avant l'extraction. Si cela n'est pas possible, les garrots peuvent être appliqués immédiatement après l'extraction.

Cependant, cela contraste avec les recommandations de la Renal Disaster Relief Task Force et du Groupe consultatif international de recherche et de sauvetage, qui recommandent d'appliquer un garrot uniquement pour une hémorragie menaçant la vie en dernier recours lorsque la pression directe ou d'autres mesures hémostatiques ont échoué, car la mise en place d'un garrot augmente le risque de dommages neurologiques, de thrombose, d'abcès, de cloques, de contusions et d'éraflures.

Ils ne recommandent pas la mise en place d'un garrot pour réduire le risque de syndrome d'écrasement si le membre peut être sauvé. Si un garrot est appliqué, il doit être retiré dès que possible pour limiter le risque de perte du membre.

C'est donc dire qu'il n'existe pas de recommandation claires à ce sujet et que l'utilisation du garrot dans le contexte d'une blessure par écrasement ne devrait pas,  jusqu'à nouvel ordre être utilisé de façon systématique. 

Source

A. Crush syndrome: a review for prehospital providers and emergency clinicians 
         Usuda D, Shimozawa, S, Takami, H et al. Journal of Translational 
         Medicine https://doi.org/10.1186/s12967-023-04416-9

B. In adults with suspected crush injury, does the use of tourniquet or
        amputation reduce mortality?  crush-injury-poster.pdf (rcsed.ac.uk)

C.     Crush injury and syndrome: A review for emergency clinicians                                      Brit Long a, ⁎, Stephen Y. Liang b , Michael Gottlieb, Americal Journal of                      Emergency MEdicine, Crush injury and syndrome: A review for emergency clinicians (binasss.sa.cr)